kino.dklapy.pl

18-100 Łapy, Nilskiego-Łapińskiego 29

KARTA ZGŁOSZENIOWA

Ja, niżej podpisany(a):

(imię, nazwisko)...........................................................................

zamieszkały w (dokładny adres, tel., e-mail):..............................................

legitymujący się:(pesel, lub nr innego dok.tożsamości).....................................

oświadczam, iż:

Jest mi znana treść regulaminu Przeglądu Filmów Amatorskich" Łapa 2009"
Niniejszym oświadczam, że jestem autorem(ką) filmu, który przesyłam zgodnie z regulaminem i posiadam wszystkie prawa autorskie do filmu. Jednocześnie wyrażam zgodę na emisję filmu w internecie zgodnie z zasadami regulaminu.
Oświadczam jednocześnie, iż nie zgłaszam jakichkolwiek żądan finansowych ponad wartość ewentualnej nagrody przyznanej zgodnie z zasadami regulaminu w związku z moim udziałem w Konkursie, a także wykorzystywaniem mojego filmu dla potrzeb Konkursu.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych (imię, nazwisko, miejscowość) w celach związanych wyłącznie z Przeglądem Filmów Amatorskich.

tytuł: .................................................................................................

gatunek: ...............................................................................................

reżyseria: .............................................................................................

czas trwania: ..........................................................................................

wykorzystane fragmenty muzyczne w filmie

........................................................................................................

krótki opis

....................................................................................................

typ nośnika , format filmu: .........................................................................

.........................................................

Imię i Nazwisko uczestnika

.................

miejscowość, data

Kartę zgłoszeniową proszę czytelnie wypełnić, załączyć do filmu (konieczny jest opis na nośniku)

aktualnie:

z archiwum: